Vervagende grenzen in de geneeskunde

Ais buitenstaander lijkt het duidelijk: als iemand een hartstilstand krijgt, moet hij worden gereanimeerd. En als de arts dat bewust niet doet, riekt dat naar euthanasie. In het gesprek met Agteresch blijkt dat toch anders te liggen. De aankomend internist uit Capelle aan den IJssel maakt duidelijk dat er tegenwoordig zoveel medische mogelijkheden zijn, dat er rondom het levenseinde goed afgewogen moet worden van welke behandeling wél gebruik gemaakt kan worden en van welke niet. Tijdens zijn werk merkt Agteresch dat christenen hier vaak moeite mee hebben: ze begrijpen de boodschap van de arts niet altijd goed. Om deze problematiek te verhelderen, schreef Agteresch enkele artikelen in De Saambinder, die hij weer bewerkte tot een boek: Als grenzen vervagen.

Niet altijd goed

Een arts mag toch niet beslissen over leven en dood? Toch behandelt dokter Agteresch tijdens zijn werk in het Erasmus MC in Rotterdam soms patiënten die er zeer ernstig aan toe zijn en moet hij - in samenspraak met zijn supervisor - wel degelijk bepaalde beslissingen nemen. Zo geeft hij soms opdracht voor een niet-reanimeerbeleid, mocht een patiënt een hartstilstand krijgen. En ook of er wel of niet bepaalde medicijnen moeten worden toegediend. Agteresch: "Naarmate je meer ervaring krijgt als arts, ga je beseffen dat reanimeren niet altijd goed is. De kans van slagen van een reanimatie is heel erg klein, met name bij ernstig zieke of hoogbejaarde mensen. Vaak brengt een geslaagde reanimatie ook veel ethische vragen met zich mee." Zo noemt hij het voorbeeld van een ernstig ondervoede alcoholist, die in het ziekenhuis werd opgenomen met een longontsteking. Na een reanimatie, enkele dagen later, kwam hij niet meer bij kennis omdat zijn hersenen te lang zuurstofgebrek hadden gehad. De patiënt lag zodoende in coma. "Op zo'n moment zijn we verplicht om minstens drie dagen door te gaan met beademen. Elke dag komt er een neuroloog langs om te kijken of er een begin van herstel is, of niet. Bij deze patiënt bleken de hersenen na zorgvuldig medisch onderzoek onherstelbaar beschadigd. Als arts weet je dat het dan niet de taak van het medisch personeel is om deze patiënt op zo'n intensieve manier in leven te houden. Het lijkt of je de patiënt doodt door de beademing te stoppen, maar toch is het niet zo: de patiënt sterft aan zijn eigen ziekte, met die machine wordt in zo'n geval alleen het sterven gerekt."

Het is merkbaar dat het voor Agteresch een zoektocht is geweest hoe hij hier als christenarts mee om moet gaan. "Ik heb daarin een ontwikkeling doorgemaakt, biddend om licht en wijsheid. En ik wilde een Bijbelse fundering vinden." Die vond hij bijvoorbeeld in Psalm 104: 29 Neemt Gij hun adem weg, zij sterven, en zij keren weder tot hun stof. Gods leiding gaat ook over de ademhaling. Hij noemt ook Psalm 31: 16 Mijn tijden zijn in Uw hand, en Daniël 5: 23 Dien God, in Wiens hand uw adem is. "Deze wetenschap kan je helpen in het nemen van een beslissing om de beademing te staken. De dag van de dood is door God bepaald. Er is ook een tijd om te sterven en dan mogen we de dood niet tegenhouden."

Moet er dan niet alles aan gedaan worden om iemands leven te verlengen?

"Je merkt vaak bij christenen dat men denkt: wij moeten alles doen wat we kunnen. Dat komt omdat wij het besef hebben dat ook de laatste dagen van het leven genadetijd zijn. Dat is zo, maar dat betekent niet dat je de techniek moet uitbuiten om er een paar dagen bij te krijgen. Juist christenen hebben er moeite mee als besloten moet worden om bijvoorbeeld de beademing te staken. Ze zijn bang dat de dokter tóch de dood naar voren haalt."

Het is voor de patiënt en de familie heel belangrijk om vragen en zorgen met de arts te bespreken en uitleg te vragen, zeker als er belangrijke beslissingen genomen moeten worden. Daarvoor is vertrouwen in de arts onmisbaar. "Tegenwoordig is er bij artsen veel meer openheid om met de familie te overleggen. De wens van de familie weegt vaak mee in het medische beleid dat wordt gevolgd. Maar ook de wens van de patiënt zelf. Als bijvoorbeeld een ernstig zieke patiënt aangeeft dat hij of zij niet meer geopereerd wil worden, dan wordt daar rekening mee gehouden."

Het is niet eenvoudig om te bepalen wanneer je als mens een stapje terug moet doen, juist omdat er tegenwoordig zo veel mogelijk is om iemand in leven te houden. "Je moet voor jezelf het onderscheid maken tussen het leven verlengen, wat mijn taak is en het sterven rekken, wat mijn taak niet is. Meestal heb je wat tijd nodig om te beseffen: deze patiënt kan niet meer genezen. Er moet als het ware een knop omgaan. Wanneer dringt het tot je door dat het einde onafwendbaar is? Dan wordt de behandeling geheel gericht op verlichting van de klachten. In het Engels kun je dat heel mooi zeggen: cure (genezen) maakt plaats voor care (verzorgen)."

Lijden verlichten

In het voorbeeld van de man die drie keer werd gereanimeerd, besefte Agteresch dat de familie al afscheid aan het nemen was, terwijl hij zelf handelde alsof de patiënt nog beter kon worden. In overleg met de familie werd dan ook besloten om niet meer te reanimeren. "Bij bijvoorbeeld een patiënt met een uitgezaaide vorm van kanker is het ook verantwoord om af te spreken dat er niet meer wordt gereanimeerd als er een hartstilstand optreedt. Betreft het een patiënt met kanker zonder uitzaaiingen, die niet in een laatste fase is, dan wordt deze afspraak niet gemaakt. Zo'n patiënt wordt dan wel gereanimeerd als dat nodig is, of naar de Intensive Care gebracht.

Bij alle afspraken die je als familie met de arts maakt, moet je beseffen dat er aan elke behandeling nadelen verbonden zijn. Het toedienen van sondevoeding kan braken veroorzaken, waardoor ook de kans op een longontsteking groter wordt. Ook het aanbrengen van een infuus kan nadelige gevolgen hebben: het lichaam kan vocht vasthouden, of er ontstaat vocht achter de longen, waardoor iemand weer meer kortademig wordt."

De familie maakt zich vaak zorgen, als een ernstig zieke patiënt niet meer in staat is om te eten en te drinken. Zij vragen dan wel eens of er sondevoeding gegeven kan worden, omdat ze bang zijn dat het anders niet goed gaat met de patiënt. "Meestal geef je sondevoeding of een infuus als je het idee hebt dat een patiënt ook kan herstellen. Besef wel - en het lijkt een woordspelletje, maar dat is het niet - : iemand sterft niet omdat hij geen eten of drinken meer tot zich neemt, maar iemand eet en drinkt niet meer omdat hij stervende is.

In de stervensfase van een ziekte is het mijn taak om het lijden te verlichten. Dit betekent dat een patiënt dan niet meer de medicijnen krijgt die hij jarenlang tegen andere kwalen geslikt heeft: dat zou een onnodige belasting zijn. Een suikerpatiënt wordt niet meer geprikt om zijn bloedsuikerspiegel te meten en ook medicijnen die patienten vaak slikken om een hartinfarct of een beroerte te voorkomen, worden niet meer gegeven." Alles is erop gericht om de patiënt zo 'comfortabel' mogelijk te maken, dus hem niet te laten lijden. Dokter Agteresch merkt dat zijn collega-artsen, of ze nu voor of tegen euthanasie zijn, daarin dezelfde keuzes maken.

Is bij ons de angst voor euthanasie dan niet wat overtrokken?

"Ik denk het wel. Van de mensen die jaarlijks overlijden, overlijdt zo'n 2,5 procent door euthanasie en nog eens 0,3 procent door hulp bij zelfdoding. We weten dat het gebeurt en dat artsen de uitvoerders zijn. In die zin begrijp ik de angst van veel mensen. In mijn eigen werkkring wordt het praktisch niet gedaan. Een onkerkelijke internist vertelde mij dat hij één keer in zijn leven een euthanasie had uitgevoerd. Maar hij heeft er altijd veel spijt van gehad. Achteraf zag hij het als falen dat hij niet had kunnen voorkomen dat die patiënt erom bleef vragen. Euthanasie is volgens de wet: levensbeëindiging op verzoek van de patiënt door een arts als er sprake is van een uitzichtloze situatie en ondraaglijk lijden. Op verzoek van de patiënt. De angst dat er zonder ons weten euthanasie wordt uitgevoerd, is daarom niet helemaal terecht. Wel wordt er door artsen in de stervensfase wel eens onzorgvuldig omgesprongen met de dosering van de medicatie. Het is bijvoorbeeld soms medisch verantwoord om een patiënt kunstmatig in slaap te brengen met behulp van een zwaar slaapmiddel. Dit kan echter ook in een te hoge dosis gebruikt worden, waardoor een ademstilstand veroorzaakt wordt, zodat de dood erop volgt."

Agteresch benadrukt dat het gaat om de intentie van de arts. Is het zijn intentie om lijden te verlichten, dan is het gebruik van bepaalde medicijnen verantwoord. Maar is het zijn intentie om de dood te bespoedigen met medicijnen, dan is het niet aanvaardbaar. Als familie en patiënt is het daarom heel belangrijk om steeds vragen te blijven stellen aan de arts en om aan te geven wat je wel en niet wilt.

Morfine

In dit verband valt het beladen woord 'morfine'. "Juist voor ons kerkmensen is het moeilijk om een vertaalslag te maken. Er wordt vaak gedacht: dat is die boze ziekenhuiswereld waar ze morfine hebben." Agteresch legt uit dat die angst grotendeels onterecht is. "Morfine kun je gebruiken voor twee doelen: pijnbestrijding en bestrijding van kortademigheid. Het heeft daarnaast echter bijwerkingen, onder andere dat mensen suf kunnen worden en trager gaan ademhalen. Omdat juist vlak voor het sterven nogal eens morfine nodig is om het lijden te verlichten, denken mensen soms dat dit spuitje daadwerkelijk de dood heeft veroorzaakt. Meestal is dat niet het geval. Patiënten overlijden aan de ziekte waaraan ze lijden. Toch kan het zijn dat de morfine de dood bespoedigt. Maar als het doel zuiver is om het lijden van de patiënt te verlichten, mogen we dit middel toch gebruiken."

Maak je kenbaar dat je prolife-arts bent?

"Ik draag natuurlijk geen bordje dat ik prolife-arts ben. Collega's weten al snel dat je 'gereformeerd' bent. Ze respecteren dat je principieel tegenstander bent van euthanasie. Bij patiënten ligt dat weer anders. Toen ik net begon, gaf ik, als dat nodig was, aan dat ik principieel tegenstander ben van euthanasie. Maar ik heb gemerkt dat je op zo'n moment als arts het risico loopt de vertrouwensrelatie te verbreken. Daarom ben ik nu wat voorzichtiger. De Bijbel zegt dat we voorzichtig moeten zijn als de slangen en oprecht als de duiven. Zo probeer ik dat in mijn werk ook te doen.

Als patiënten om euthanasie vragen, is het heel belangrijk om dóór te vragen: er zit meestal een vraag achter. Meestal bedoelen ze: ik wil niet meer op deze manier verder leven, wél als het anders kan. Als je kunt ontdekken waarom ze niet meer zó verder durven of willen leven, kun je als arts vaak heel veel goeds betekenen. Vaak spelen er angsten voor pijn, totale ontluistering, kortademigheid of stikken. Goede uitleg kan deze angst vaak al wegnemen. Patiënten kunnen bijvoorbeeld in contact gebracht worden met de palliatieve zorgverlening. Zodoende kun je als principieel tegenstander van euthanasie nog veel betekenen voor vragers om euthanasie. Het blijft een uitdaging om niet direct 'nee' te zeggen, maar er iets positiefs tegenover te stellen.

De dood blijft de koning der verschrikking, de bezoldiging van de zonde, al wordt dit steeds minder zo beleefd. Sterven wordt meer en meer gezien als horend bij het leven, als het einde van het lijden. Hoe vaak lees ik op rouwkaarten: Dankbaar dat verder lijden hem bespaard is...' Dan lijkt dat lijden zinloos. Lijden kan in het persoonlijke leven echter een doel hebben: Gij ziet het immers; want Gij aanschouwt de moeite en het verdriet, opdat men het in Uw hand geve (Psalm 10: 14). Heel indringend staat ook in Psalm 41: 4 en 5 verwoord hoe het ziekbed geheiligd kan worden: De HEERE zal hem ondersteunen op het ziekbed; in zijn krankheid verandert Gij zijn ganse leger. Ik zeide: O HEERE, zijt mij genadig; genees mijn ziel, want ik heb tegen U gezondigd."

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen